Fuß – Rückfußerkrankungen

Wir bieten in Zusammenarbeit mit unserer orthopädischen Werkstatt ein komplexes konservatives und operatives Therapiespektrum für unsere Patienten mit Problemen im Rückfußbereich an. Im Vordergrund jeglicher Behandlungsmaßnahmen am Fuß steht die konsequente Einlagenversorgung mit krankengymnastischer Beübung zur Verbesserung der Laufleistung. Sollte diese nicht ausreichen, so stehen operative Korrekturmaßnahmen am Rückfuß zu Verfügung, um den Patienten die Beschwerden beim Laufen zu nehmen. In unserer Fußsprechstunde erfahren Sie nach klinischer und radiologischer Untersuchung eine individuelle Beratung.

Häufig sind die Diagnosen nicht einzeln stehend, sondern Veränderungen des gesamten Beines müssen in die statische und funktionelle Betrachtung mit einbezogen werden.

Rückfuß 3-D von der Seite

Legende
1 = Mittelfußknochen (Os metatarsale)
2 = Keilbein (Os cuneiforme)
3 = Kahnbein (Os naviculare)
4 = Würfelbein (Os cuboideum)
5 = Sprungbein (Talus)
6 = Fersenbein (Calcaneus)
7 = Wadenbein (Fibula)
8 = Schienbein (Tibia)






Fersensporn
Der Fersensporn stellt eine dornartige, knöcherne Ausziehung am Fersenbein dar. Man unterscheidet den hinteren (dorsalen) vom unteren (plantaren) Fersensporn.

Der plantare (untere) Fersensporn bildet sich durch Überbeanspruchung einer aus bindegewebigen Fasern bestehenden Platte der Fußsohle, die am Fersenbein ansetzt. Diese Platte, auch Plantarfaszie genannt, stabilisiert das Fußgewölbe. Im Ansatzbereich dieser Sehnenplatte (Plantaraponeurose) lagert der Körperknochen Material ein. Oft bestehen diese Fersensporne über sehr lange Zeit, ohne wesentliche Beschwerden zu verursachen. Wenn es dann zu einem Reizzustand des umgebenen Gewebes kommt, entstehen Schmerzen, die einen normalen Abrollvorgang beim Gehen nicht mehr möglich machen. Nicht das Vorhandensein des Fersenspornes, sondern die entzündliche Umgebungsreizung ist die Ursache der Schmerzen.

Die Therapie ist zunächst konservativ und besteht in der Verordnung orthopädischer Einlagen, die durch eine Aussparung an der druckempfindlichen Stelle zu einer Druckentlastung und somit Schmerlinderung sorgen. Zudem muss mit diesen Einlagen das Fußlängsgewölbe abgestützt werden um die bindegewebige Platte zu entlasten. Auch Cortisoninjektionen vermischt mit einem örtlichen Betäubungsmittel, Iontophorese, Röntgenreizbestrahlung, Stoßwellentherapie und Physiotherapie können die entzündlichen Veränderungen beseitigen. Die konservative Therapiedauer beträgt oftmals 1-1,5 Jahre und verlangt viel Geduld vom Patienten.

Persistieren die Beschwerden trotz Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen, besteht die Indikation zur Operation. Hierbei wird die Sehnenplatte (Plantaraponeurose) an ihrem Ansatz zum Teil gespalten oder eingekerbt und der knöcherne Fersenporn an der Fußsohle entfernt.

Der hintere Fersensporn (dorsaler Fersensporn) ist ein knöcherner Sporn am Ansatz der Achillessehne am hinteren Fersenbein. Dieser Sporn kann durch eine chronische Überlastung, eine Verkürzung der Sehne bzw. durch ein direktes chronisches Trauma (Schuhwerk) oder ein akutes Trauma entstehen.

Es zeigt sich oft eine sichtbare und tastbare Schwellung im hinteren Fersenbereich direkt am Ansatz der Achillessehne mit auslösbarem Druckschmerz in diesem Bereich.

Die Therapie ist zunächst konservativ mit Weichbettung der Ferse, Polsterung der Fersenkappe, Iontophorese, Ultraschall oder auch lokale Injektionen. Zusätzlich können Antiphlogistika systemisch oder lokal gegeben werden. Sollte es hierunter zu keiner Besserung der Beschwerden kommen, muss eine operative Therapie in Erwägung gezogen werden. Dabei wird der hintere Fersensporn unter Schonung des Achillessehnenansatzes abgetragen.

Das untere Sprunggelenk
Das untere Sprunggelenk ist Teil des Rückfußes und lässt sich in einen vorderen und einen hinteren Teil unterteilen. Das untere Sprunggelenk hat eine vergleichsweise geringe Beweglichkeit und ist insbesondere für die Auswärts- und Einwärtskantung des Fußes (Pronation und Supination) verantwortlich.

 Eine angeborene Fehlstellung des Fußes als Unfallfolge oder in Folge von Lähmungen kann zur Veränderung des unteren Sprunggelenkes führen. Ebenso können entzündliche Erkrankungen oder Stoffwechselerkrankungen zu einer Arthrose führen. Die Folge sind belastungsabhängige Schmerzen. Sollten spezielle Einlagen- und Schuhversorgungen die Beschwerden nicht ausreichend bessern können, kommen operative Verfahren zur Anwendung. Hierbei können gleichzeitig Achsfehlstellungen beseitigt werden.

Bei passiv korrigierbaren Veränderungen (Kinder und Jugendliche) können spezielle Rekonstruktionen mit Versetzungen von Sehnen oder Einbringen von speziellen Schrauben (Operation nach Pisani) die Fehlstellung beseitigen.

Bei Erwachsenen können Rückfußfehlstellungen durch Korrektur der Fersenbeinstellung (Korrekturosteotomie) beseitigt werden.

Ist bereits eine fortgeschrittene Arthrose des unteren Sprunggelenkes eingetreten, kommt die Versteifung des unteren Sprunggelenkes (Subtalargelenk) ggf. in Kombination mit einer Achskorrektur in Betracht.

In Fällen, in denen auch das körpernahe Mittelfußgelenk (Chopartgelenk) von der Arthrose und/oder Fehlstellung betroffen ist, muss hier gleichzeitig eine Versteifung oder Korrektur erfolgen. In diesen Fällen spricht man von einer Triple-Arthrodese. In der Regel sind hierzu Knochenverpflanzungen vom Beckenkamm erforderlich. Die Stabilisierung erfolgt situationsabhängig in Kombination von Schrauben, Titan-Platten oder sogenannten Blount-Klammern. Hierbei handelt es sich um sehr komplexe Behandlungen mit erhöhtem Risiko einer Wundheilungsstörung, so dass in der Regel postoperativ eine mehrtägige stationäre Überwachung erforderlich ist. Bis zur knöchernen Heilung ist eine Ruhigstellung im Kunststoffgips erforderlich. Die Mobilisation erfolgt in diesen Fällen für 6-8 Wochen im Liegegips ohne Belastung. Daran schließt sich oftmals ein Belastungsaufbau im Gehgips an.

Das obere Sprunggelenk (OSG)
Das obere Sprunggelenk stellt eine Verbindung zwischen Schienbein, Wadenbein und Sprungbein dar. Annäherungsweise entspricht dies einem Scharniergelenk, es ist besonders für das Heben und Senken des Fußes verantwortlich. Auf Grund der speziellen Gelenkform sind jedoch auch gewisse Einwärts- und Auswärtsdrehungen möglich. Das obere Sprunggelenk gehört zu den am häufigsten von Unfällen betroffenen Gelenken (Brüche, Bänderrisse).

Die Verletzung der Außenbänder des oberen Sprunggelenks (fibulare Bänder) wird heute fast ausschließlich funktionell mit entsprechenden Schienenapparaten/Orthesen durchgeführt. Wird die Behandlung nicht konsequent durchgeführt oder kommt es bei wiederholten Bänderzerreißungen zu einer bleibenden Instabilität (chronische Instabilität der Außenbänder) kann es zur Entwicklung einer Sprunggelenksarthrose (Gelenkverschleiß) kommen.

Chronische Bandinstabilität des oberen Sprunggelenkes (fibulare Bandistabilität)
Kommt es nach einer Zerreißung der Außenbänder des oberen Sprunggelenkes nicht zu einer Ausheilung, entsteht eine Instabilität. Der Patient empfindet Unsicherheit beim Gehen auf unebenen Boden und berichtet über wiederholtes Umknicken. Häufig kann die Diagnose bereits durch eine klinische Untersuchung gestellt werden.

Für die operative Stabilisierung stehen unterschiedliche Verfahren zur Verfügung, die abhängig vom Alter des Patienten und den bei der Operation noch vorzufindenden Geweben zur Anwendung kommen:

  • Rekonstruktion der Bandreste, Bröstrom-Prozedur: Je nach Qualität der vorhandenen Bandreste kommt eine raffenden Naht oder raffende Vernähung der Bandreste mit dem Knochen, ggf. unter Anwendung eines Nahtankers in Betracht.
  • Periostlappenplastik: Sind die vorhandenen Bandreste nicht ausreichend, und ist die Knochenhaut der Patientin noch kräftig ausgebildet, kann aus der Knochenhaut des Wadenbeines ein Bandersatz hergestellt und mit dem Sprungbein verschraubt werden.
  • Peronealsehnenplastik: Sind weder die Bandreste noch die Knochenhaut als Rekonstruktionsmaterial geeignet, muss ein Teil der Peronealsehne aus Außenbandersatz verwendet werden. Hier sind die Variationsmöglichkeiten groß und es können mehrere Anteile des Außenbandapparates rekonstruiert werden. Hierbei handelt es sich um ein sehr stabiles Verfahren. Der Nachteil ist jedoch, dass häufig Bewegungseinschränkungen im oberen Sprunggelenk die Folge sind.

Osteochondrosis dissecans (OD)
Bei der Osteochondrosis dissecans handelt es sich um ein Absterben des Knochens unterhalb der Knorpelschicht. Bezüglich der Ursache sind viele Möglichkeiten diskutiert worden. Heute ist man der Meinung, dass es sich um die Folge wiederholter Minimalverletzungen handelt (repetitive Mikrotraumata). Hierunter versteht man das gehäufte Verdrehen oder Stauchen des Gelenkes wie es bei intensiven sportlichen Betätigungen vorkommt. Nach Übereinkunft der internationalen Knorpelforschungsgesellschaft (ICRS) von 2003 werden die Veränderungen in 4 Grade eingeteilt, wobei die Grade 1 und 2 in der Regel durch eine Gelenkspiegelung mit Anbohrung des Herdes behandelt werden können (siehe Sprunggelenksarthroskopie). Die Grade 3 und 4 bedürfen einer offenen operativen Behandlung (siehe Knorpelknochentransplantation).

Arthroskopie des oberen Sprunggelenk (OSG)
Die Arthroskopie (Gelenkspiegelung) wird nach entsprechender klinischer Diagnostik, Röntgenuntersuchung und ggf. Kernspintomographie (MRT) oder Computertomographie (CT) bei folgenden Erkrankungen erfolgreich eingesetzt:

  • Begrenzten Knorpelschäden nach Unfällen am oberen Sprunggelenk (OSG)
  • Osteochondrosis dissecans (OD)
  • Weichteilimpingement (Einklemmung von Weichteilen)
  • Knöchernen Anbauten im vorderen Gelenkanteil des OSG

Während der Arthroskopie kann der Knorpelüberzug des Gelenkes inspiziert und behandelt werden. Je nach Ausdehnung und Größe des Defektes wird der Knorpel geglättet, instabile Knorpelanteile entfernt oder eine Mikrofrakturierung durchgeführt. Bei der Mikrofrakturierung wird bei Knorpeldefekten der Randbereich zum Knorpel mit speziellen Instrumenten scharf abgesetzt und mit speziellen Meißeln die knöcherne Begrenzung im Knochenmark durchbrochen. Hierdurch kommt es zum Austreten von Stammzellen, die in dem Knorpeldefekt einen sog. Superclott bilden. Hieraus kann Faserersatzknorpel entstehen.

Arthrose des oberen Sprunggelenkes
Die Arthrose des oberen Sprunggelenkes hat unterschiedliche Ursachen. Neben der primären Arthrose, deren Ursache nicht bekannt ist, stehen sekundäre Arthrosen, wie Arthrosen als Folge von Stoffwechselerkrankungen (Hämochromatose, Chondrokalzinose), Arthrose als Folge eines Unfalls oder entzündliche Erkrankungen (Rheumatoide Arthritis).

Sprunggelenksprothesen
Die Therapie der Arthrose des oberen Sprunggelenkes erfolgt vorzugsweise gelenkerhaltend mittels einer Sprunggelenksendoprothese. Als Referenzzentrum für Sprunggelenksprothetik sind wir mit dieser Operationsmethode bestens vertraut. Die wichtigste Voraussetzung für die Implantation einer Sprunggelenksprothese ist ein ausreichendes Knochenlager. Eine Knochentransplantation ist in begrenztem Umfang möglich. Auch die Achsverhältnisse im Bereich des Rückfußes, sowie die Stabilität der Sprunggelenksbänder und letztlich die Knochenqualität (Osteoporose) spielen eine wichtige Rolle bei der Indikationsstellung. Des Weiteren sollte noch eine ausreichende Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk vorhanden sein. Eine sehr wichtige Voraussetzung für die Implantation einer Sprunggelenksprothese sind reizfreie Hautverhältnisse und insbesondere ungestörte Durchblutungsverhältnisse. Die von uns verwendete Prothese ist eine zementfreie Prothese, die am Knochen festwächst. Die Sprunggelenksprothesen bestehen aus 3 Komponenten:

  • einer gerundeten Kappe für die Sprungbeinrolle (Talus)
  • einer Platte für die Schienbeingelenkfläche (Tibia)
  • sowie einem freibeweglichen Polyethylen-Gleitkern, wodurch die Hebe- und Scherkräfte zwischen den metallischen Komponenten vermindert und somit die Haltbarkeit der Prothese verbessert wird.

Auch bei seltenen Lockerungen von Komponenten der von uns bevorzugten Prothese, muss nicht zwangsläufig eine Versteifung des Gelenkes erfolgen, da gute Revisionskomponenten zur Verfügung stehen.

Nachbehandlung
Wegen des hohen Risikos einer Wundheilungsstörung stellen wir das Sprunggelenk in den ersten 14 Tagen nach der Operation ruhig. Nach Entfernung der Hautnaht wird der Patient in unserer Klinik mit einem Spezialschuh ausgestattet, der die volle Belastung des operierten Beines ermöglicht. Bei röntgenologisch unveränderter Implantatlage wird mit aktiven und passiven Bewegungsübungen begonnen. Wir empfehlen 6 Wochen nach Operation eine Anschlussbehandlung unter stationären Bedingungen für intensive therapeutische Maßnahmen.

Gleichzeitig können maßangefertigte Einlagen durch unsere orthopädische Werkstatt angefertigt werden, um den Rückfuß in einer neutralen Stellung zu stabilisieren. Regelmäßige Nachkontrollen (alle 3 Monate) sind erforderlich um die Stellung der Prothese und das klinische Erscheinungsbild zu prüfen.

Versteifung des oberen Sprunggelenk (Arthrodese des oberen Sprunggelenkes)
Eine Versteifung des oberen Sprunggelenkes ist Fällen eines Sprunggelenkverschleißes vorbehalten, bei denen die Implantation einer Prothese nicht in Frage kommt.

Dies sind in erster Linie Fälle mit schlechter Knochenqualität, ausgeprägter Fehlstellung, starken Bandinstabilitäten oder Patienten mit erheblichem Übergewicht. Die Versteifung des oberen Sprunggelenkes stellt ein bewährtes Verfahren zur Schmerzreduktion dar. Insbesondere beim Treppensteigen macht sich die Versteifung des Gelenkes jedoch nachteilig bemerkbar. Darüber hinaus besteht längerfristig das Risiko einer sog. der Anschlussarthrose der benachbarten Fußgelenke durch Überlastung. Die Versteifung erfolgt mittel spezieller Schrauben, in Einzelfällen auch mit speziellen Platten und macht in der Regel die Verpflanzung von Knochen aus dem körpereigenen Beckenkamm erforderlich. In Fällen, in denen auch das untere Sprunggelenk verschlissen ist, verwenden wir zur Stabilisierung einen Nagel, der in den Markraum eingebracht wird. Hiermit ist eine besonders stabile Situation herzustellen.

Die Nachbehandlung nach Versteifungsoperationen besteht in einer Gipsruhigstellung, die abhängig von der Knochenqualität bis zu 12 Wochen betragen kann.