Schulterchirurgie

Impingement-Syndrom: Operationen/arthroskopische subakriomale Dekompression
Das Impingement-Syndrom (Engpasssyndrom) der Schulter ist eine sehr häufige orthopädische, degenerative Erkrankung des Schultergelenkes, bei der es zu einer Einengung der Rotatorenmanschettensehnen des Oberarmkopfes unter dem Schulterdach kommt. Die Erkrankung tritt ab dem 35. – 40. Lebensjahr auf und geht mit anfänglichen Belastungsschmerzen v. a. bei Überkopfarbeiten einher. Später bestehen die Schmerzen auch bei leichter Belastung sowie in Ruhe. Die Gründe für das Engpasssyndrom können vielfältig sein. Durch eine eingehende klinische Untersuchung und zusätzliche Röntgen-, Ultraschall- oder ggf. kernspintomographische Untersuchung wird die Diagnose gestellt.

Therapie
Wenn entsprechende konservative Verfahren, insbesondere geziehltes Muskelaufbautraining erfolglos waren, sollte eine Schultergelenkspiegelung mit Erweiterung des Raumes unter der Schulterhöhe (Subakromialraum) durchgeführt werden. Hierzu wird im Rahmen einer Gelenkspiegelung (Arthroskopie) der schmerzhafte Schleimbeutel unter dem Schultereck entfernt und ggf. ein Knochensporn von der Schulterhöhe abgetragen. Um Gewebeverklebungen mit anschließender schmerzhafter Bewegungseinschränkung vorzubeugen, führen unsere Spezialisten aus der krankengymnastischen Abteilung intensive Übungsbehandlungen einschließlich Motorschienenbehandlungen durch, die unter gezielter Schmerztherapie mit einem Schmerzkatheter oder einer Schmerzpumpe durch die Abteilung für Anästhesie unseres Hauses begleitet wird. Wir empfehlen unseren Patienten die bereits vor der Operation begonnenen Muskelaufbauübungen zur Aufrechterhaltung des Handlungserfolges langfristig in Eigenregie fortzusetzen.

Kalkschulter (Tendinopathia calcarea, Tendinits calcarea): Operative Entfernungen
Die Kalkschulter ist eine häufige orthopädsche Schultererkrankung. Die Kalkeinlagerung in die Sehnen tritt in der Regel im 3. – 5. Lebensjahrzent auf. Die Kalkeinlagerungen können über längere Zeit bestehen ohne zu Beschwerden zu führen. Brechen die Kalkeinlagerungen in den Schleimbeutel ein, so kommt es zu plötzlichen, äußerst schmerzhaften Entzündungen. Diese Zustände können erfolgreich konservativ (Kühlung, Ruhigstellung, entzündungshemmende Medikamente) behandelt werden, da sich der Kalk in der Folge gelegentlich selbst auflöst. Kommt es zu länger bestehenden Schleimbeutelreizungen, sind die Beschwerden dem beim Schulterengesyndrom (subakriomiales Impingement) ähnlich. In diesen Fällen führen wir die Entferung des Kalkdepots gewebeschonend im Rahmen einer Gelenkspiegelung durch (Arthroskopie). Hierbei untersuchen wir regelhaft auch das Schulterhauptgelenk (Glenohumeralgelenk) auf der Suche nach Begleitveränderungen. Bei der Entfernung des Kalkdepots wird auch der entzündete Schleimbeutel und ggf. ein Knochensporn vom Schultereck (Akromion) entfernt.

Schmerzhafte Schultersteife (Frozen Shoulder, Kapsulitis konstruktiva)
Die „frozen shoulder“ kann ohne ersichtlichen Grund spontan, nach vorangegangenen Verletzungen oder auch gelegentlich nach Operationen auftreten. Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch starke Schulterschmerzen mit zunehmender Einsteifung des Gelenkes. Regelmäßig entstehen entzündliche Kapselverdickungen und Verklebungen im Sinne der „adhäsiven Kapsulitis“. Spontan tritt diese Erkrankung besonders häufig bei Diabetikern auf. Besonders unangenehm ist diese „Schultersteife“ für Sportler bei Ballspielarten z. B. Tennis-, Handball- oder auch Golfspielern.

Unter konservativer Therapie kann es oft zu einem spontanem „Auftauen“ der Schulter mit Rückgang der Beschwerden kommen. Dieser Prozess kann allerdings 1 – 3 Jahre dauern.

Therapie
Sollte es trotz Durchführung konservativer Maßnahmen zu keiner Besserung kommen, führen wir gewebeschonend im Rahmen einer Schulterspiegelung eine Kapsellösung (Arthrolyse) durch. Hierdurch lässt sich nach Ende der Operation in der Regel eine freie Beweglichkeit herbei führen. Um erneute Verklebungen und Verwachsungen zu vermeiden, hat es sich in unserer Erfahrung bewährt, eine 4 – 7-tägige stationäre Behandlung anzuschließen. Während dieser Zeit folgt durch die Spezialisten unserer krankengymnastischen Abteilung eine intensive, individuelle krankengymnastische Behandlung inkl. Motorschiene (CPM). Die Behandlung erfolgt unter geziehlter Schmerzbehandlung durch die Abteilung für Anästhesie unseres Hauses mittel Schmerzkatheter oder Schmerzpumpe.

Rotatorenmanschetten-Rupturen
Ab dem 40. – 50. Lebensjahr treten häufig verschleissbedingte (degenerative) Veränderungen der Schultersehnen (Rotatorenmanschette) auf. Sehr häufig finden sich solche Veränderungen im Rahmen eines Engpasssyndroms (Impingement-Syndrom). Hierbei kann es zum Aufquillen der Sehnen, Teilrissen oder auch vollständigen Rissen kommen. Vollständige Risse führen zu einem plötzlich auftretenden Kraftverlust. Betroffen ist hierbei insbesondere das seitliche Heben des Armes. Diese verschleißbedingten Risse treten häufig bei sog. „Bagatellereignissen“ auf. Hierunter versteht man Belastungen oder auch Unfallereignisse, die bei einer gesunden Sehne nicht zum Riss führen würden.
Bestehen die Risse der Rotatorenmanschette über längere Zeit und sind sie groß, kann es zur Ausbildung eines Gelenkverschleißes (Arthrose) kommen.

Unfallbedingte Risse der Sehne sind selten und kommen in der Regel bei unfallbedingten Verrenkungen (Luxationen) des Schultergelenkes vor

Therapie
Wir streben eine operative Herstellung der Sehne an. Hier hat sich das gewebeschonde Verfahren im Rahmen einer Gelenkspiegelung (Arthroskopie) in unseren Händen bewährt. Hierbei wird der Sehnenstumpf unter Kontrolle vor einem Bildschirm dargestellt, von Verklebungen befreit und über Anker, die in der Ausrissregion in den Knochen eingebracht werden, fixiert. Die Nachbehandlung erfolgt je nach Größe des Risses zunächst mit Ruhigstellung in einer speziellen Schiene und Bewegungsübungen durch Krankengymnasten und Motorschiene (CPM).

Bei sehr ausgedehnten Sehnendefekten ist gelegentlich eine direkte Rekonstruktion nicht zu erreichen. In diesen Fällen steht uns ein breites Spektrum von Behandlungsverfahren zur Verfügung, dass abhängig vom Alter, der Knochenqualiät, dem Funktionsanspruch des Patienten und Begleiterkrankungen eingesetzt werden kann:

  • Tyberkuluplastik
  • Kappenprothese
  • Inverseprothese

Tyberkuluplastik
Hierbei werden auf gewebeschonde Art im Rahmen einer Gelenkspiegelung (Arthroskopie) die vorstehenden Knochenanteile, an denen ehemals die Sehnen angesetzt haben, abgeflacht um ein schmerzhaftes Anstoßen am Schulterdach zu vermeiden.

Kappenprothese
Hierbei wird die Gelenkfläche des Oberarmkopfes mit einer glatten Metallkappe, die wahlweise tementiert oder zementfrei verankert werden kann, geglättet. Gleichzeitig kann hier der vorstehende, ehemalige Sehnenansatz geglättet werden. Hiermit kann häufig eine deutliche Schmerzlinderung, insbesondere wenn bereits degenerative Gelenkflächenveränderungen vorliegen, herbeigeführt werden. Eine Funktionsverbesserung ist i.d.R. jedoch nur über die Verminderung der Schmerzen möglich.

Inverseprothese
Hierbei handelt es sich um eine Schultergelenksprothese, wobei im Bereich des Gelenkkopfes die Pfanne und im Bereich der natürlichen Gelenkpfanne der Prothesenkopf eingesetzt wird. Mit diesem Kunstgriff wird das Drehzentrum des Gelenkes Richtung Körperzentrum verlagert. Hierdurch kann der große Schultermuskel (Deltamuskel) die Funktion der durch gerissene Sehen ausgefallenen Muskel übernehmen, wodurch es einerseits zu einer Schmerzminderung und deutlichen Verbesserung der Schulterfunktion kommt.

Schulter-Instabilität
Man unterscheidet im Wesentlichen zwei große Gruppen von Instabilitäten. Die angeborene Instabilität (habituelle Instabilität, nicht traumatische Instabilität) einerseits und die durch einen Unfall bedingte Instabilität (traumatische Instabilität). Bei der traumatischen Instabilität ist es durch die erste Verrenkung, die im Rahmen eines Unfalles entstanden ist, zu einer Schädigung der Kapsel, des bindegewebigen Randes der knöchernen Pfanne (Labrum) oder auch des Knochens im Bereich der Pfanne und des Kopfes gekommen. Kommt es in Folge dieser Verletzungen zu weiteren Verrenkungen, die dann auch unter Alltagsbedingungen, also ohne Unfall auftreten können, spricht man von einer traumatischen Instabilität. Diese Form der Instabilität lässt sich mit gutem Erfolg operativ behandeln. Dies geschieht, je nach Ausmaß der Schädigung, vorzugsweise auf gewebeschonende Weise im Rahmen einer Gelenkspiegelung (Arthroskopie). Hierbei werden die ausgeweiteten Kapselanteile, sowie die abgerissenen Labrumanteile durch Ankersysteme gerafft und am knöchernen Rand der Pfanne fixiert.

Bei größeren Defekten oder sehr häufig aufgetretenen Verrenkungen bevorzugen wir offene Operationsverfahren. Je nach Schwere der Veränderung reichen die von einer Refixation des abgerissenen Labrums sowie in der Kapselraffung bis hin zur knöchernen Rekonstruktion der verletzten Pfanne.

Die atromatische Schulterinstabilität ist durch anlagebedingte Veränderungen des Bindegewebes und/oder der Nervensteuerung der Schulter bedingt. Sie kommt häufig beidseitig vor und es entstehen i.d.R. Verletzungen der Sehnen, des Labrums oder der Knochen. Typischerweise ereignen sich die ersten Verrenkungen bei Alltagsbewegungen (Kreisen der Arme, Verschränken der Hände hinter dem Kopf, plötzliche Armbewegungen zum Aufrechterhalten des Gleichgewichtes...). Insbesondere Jugendliche können häufig auch wesentlich die Schulter aus- und wieder einrenken. Bei diesen Formen der Instabilität steht die konservative Therapie im Vordergrund. Operative Maßnahmen haben in der Regel schlechte Ergebnisse.

Schulter-Endoprothesen
Schulter-Endoprothesen haben sich mitlerweile sehr gut im klinischen Alltag bewährt. Sie werden bei Verschleißerkrankungen, rheumatischen Erkrankungen, sowie bestimmten Brüchen und Unfallfolgen eingesetzt. Je nach Ausgangsbefund verwenden wir verschiedene Prothesenarten:

  • Kappenprothesen
  • anatomische stielverankerte Kopfprothesen
  • anatomische stielverankerte Totalendoprothesen
  • Inverseprothesen
  • Frakturprothesen

Kappenprothesen
Wenn technisch möglich, bevorzugen wir eine zementfreie oder zementierte Kappenprothese. Diese bietet gegenüber stielverankerten Prothesen den Vorteil, dass der Oberarmschafftknochen nicht angetastet werden muss. Entscheidend für die Wahl einer „Kappenprothese“ ist, dass die knöcherne Substanz des Oberarmkopfes noch hinlänglich erhalten und die Beweglichkeit der Schulter nicht wesentlich eingeschränkt ist. Auch die Gelenkpfanne sollte nicht stark ungleimäßig abgenutzt sein. Der Knochenverlust durch derartige Prothesen ist nur minimal. Die Prothesen liefern bei intakten Sehnenverhältnissen exzellente, klinische Ergebnisse. Wir sehen diese Prothesen besonders geeignet in der Versorgung jüngerer Patienten mit fortgeschrittener Arthrose des Schultergelenkes.
Ein weiterer Schwerpunkt für die Versorgung mit Kappenprothesen sind sehr alte Patienten mit schweren Nebenerkrankungen und einer Arthrose auf dem Boden von Sehneninfekten (Rotatorenmanschetten, Defektartropathie). In diesen Fällen kann die Kappenprothese zu einer akuten Schmerzlinderung beitragen. Funktionsverbesserungen sind hierbei jedoch nur durch die Schmerzlinderung zu erwarten.

Anatomische stielverankerte Oberarmkopfprothesen und Totalendoprothesen
Ist die Knochensubstanz des Oberarmkopfes stark verändert, liegt eine starke Bewegungseinschränkung der Schulter durch Vernarbungen vor. Es erlauben moderen stielverankerte anatomische Prothesen eine gute Wiederherstellung der anatomischen Verhältnisse. Bei deutlich asymetrisch abgenutzter Gelenkpfanne kann hier eine zusätlich Prothesenkomponente erforderlich sein. Hier liegen uns gute langfristige Ergebnisse mit Erhalt der Prothesen über 90 % nach mehr als 10 Jahren vor. Wir verwenden hier einen Prothesentyp der während der Operation den individuellen anatomischen Verhältnissen jedes einzelnen Patienten angepasst und montiert wird.

Inverseprothesen
Bei sehr ausgedehnten Rissen der schulterbewegenden Sehnen und hieraus folgenden Gelenkveränderungen (Rotatorenmanschettendefektarthropathie) impantieren wir eine Inverseprothese. Hierbei wird im Bereich der Oberarmkopfpfanne und im Bereich der Schulterpfanne der Prothesenkopf eingesetzt. Durch diesen Kunstgriff gelingt es, das anatomische Drehzentrum des Gelenkes Richtung Körperzentrum zu verlagern. Hierdurch kann die Funktion der defekten Rotatorenmanschette durch den großen Schultermuskel (Deltamuskel) übernommen werden.

Frakturprothesen
Bei speziellen Bruchformen des Oberarmkopfes, bei dem durch die unfallbedingten Durchblutungsstörungen dem Absterben des gelenktragenden Teiles des Oberarmkopfes gerechnet werden muss oder die Gelenkfläche hochgradig zerstört ist, weisen Operationsverfahren, die eine Einrichtung des Bruches und Stabilisierung mit Platten, Nägeln, Schrauben oder Drähten zum Ziel haben, sehr schlechte Ergebnisse auf. In diesen Fällen wählen wir die Versorgung mit einer speziellen Frakturprothese, die der zerstörten Schulter sehr individuell angepasst werden kann und die durch ihre zementfreie Verankerung die Voraussetzung schafft, dass die abgebrochenen sehnentragenden Knochenanteile wieder anheilen können.