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Darmkrebs

Darmkrebs - Dickdarm- und Enddarmkrebs (Kolon- und Rektumkarzinom)
B. Gerdes, J. Laniewsky, O. Akkermann
Klinik für Allgemeinchirurgie, Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Johannes Wesling Klinikum Minden

Dickdarmkrebs
Ein Dickdarmkrebs wird in der Regel im Gegensatz zum Enddarmkrebs nach Diagnosestellung und Klärung der Operationsfähigkeit durch eine Operation entfernt. Hierbei sind folgende Operationsziele zu erreichen:

1. muss der Tumor selbst durch den Eingriff vollständig beseitigt sein, was sowohl bei Patienten sinnvoll ist, bei denen eine gute Heilungschance besteht (dies ist beim Dickdarmkrebs die Regel) als auch bei Patienten, bei denen eine dauerhafte Heilung wegen zu großer Tumorausdehnung (dies ist bei Diagnosestellung seltener der Fall) nicht mehr möglich ist und

2. wird das zum Tumor gehörende Lymphabflussgebiet (Abb. 1) entfernt, damit hier vorhandene tumornahe Lymphknotenabsiedlungen entfernt werden. Hierbei orientiert man sich an den darmversorgenden Arterien, da die nicht sichtbaren Lymphgefäße hierzu parallel verlaufen. Bei der seltenen Infiltration von Nachbarorganen (Blase, Dünndarm etc.) kann durch Mitnahme infiltrierter Strukturen häufig noch eine vollständige Entfernung des Tumors erreicht werden.

Da die unterschiedlichen Anteile des Dickdarms eine unterschiedliche Gefäßversorgung haben, richtet sich die Art und Ausdehnung der Operation (=Resektionsverfahren) wesentlich danach, wo der Tumor im Dickdarm vorliegt.

Abb. 1


Operation

Standardresektionsverfahren sind:Hemikolektomie rechts: (bei Tumor im Caecum oder Colon ascendens): Resektion von Caecum, Colon ascendes, Arteria und Vena Ileocolica und colica dextra mit zugehörigem Lymphabfußgebiet.Transversumresektion: (bei Tumor im Colon transversum) Resektion von Colon transversum, Arteria und Vena colica media mit Lymphabflussgebieten sowie dem Omentum majus (sogenanntes großes Netz).Hemikolektomie links: (Tumor im Colon descendens) Resektion des Sigma, Colon descendens, linke Flexur, Arteria und Vena mesenterica inferior.Sigmaresektion: (Tumor im Colon sigmoideum) Resektion des Colon sigmoideum, distales Colon descendens, Arteria und Vena mesenterica inferior.

Wiederherstellung der Darmpassage
Nach der Entfernung des tumorbefallenen Darmanteils sowie seines Lymphabflussgebietes muss die Passage wiederhergestellt werden: Die Darmkontinuität wird durch eine genähte End-zu-End-Verbindung (=Anastomose) wiederhergestellt. Für eine ungestörte Heilung der Anastomose ist die gute Durchblutung der Darmenden, die spannungsfreie Anlage und die wasserdichte, jedoch die Durchblutung nicht kompromittierende Naht entscheidend.

Da die Versorgung des Darms mit Blut in der Situation des Darmverschlusses (Ileus) gestört ist, ist die Gefahr einer gestörten Anastomosenheilung in dieser Situation erhöht. Aus diesem Grund kann bei Vorliegen von Notfallsituationen wie z. B. beim Darmverschluss oder beim Darmdurchbruch notwendig sein, die Nahtverbindung erst verzögert, also z. B. 3 Monate später nach vorübergehender Anlage eines künstlichen Darmausgangs anzulegen.

Absiedlungen (Metastastasen)
Prinzipiell sind zwei Wege denkbar, auf denen ein Dickdarmkrebs metastasieren kann: über die Lymphbahnen (sog. lymphogene Metastasierung) und über das Blut in Leber und Lunge (sog. hämatogene Metastasierung). Während bei lymphogener Metastasierung häufig durch die Operation und eine zusätzliche Chemotherapie eine Heilung erreicht werden kann, ist dies bei einer hämatogenen Metastasierung in Leber und Lunge nur bei einem kleinen Teil der Patienten möglich, wenn eine vollständige Entfernung der Metastasen durch Operation erreicht werden kann. Sollte das Tumorleiden hierzu zu fortgeschritten sein, so kann oft noch eine wesentliche Lebensverlängerung durch eine Chemotherapie auch bei diesen Patienten erreicht werden.

Operationsrisiken

  • gestörte Heilung der zusammengefügten Darmenden (bei ca. 1-3% der Operationen) mit der Gefahr der Bauchfellentzündung (Anastomoseninsuffizienz mit Peritonitis und Sepsis), was eine erneute Operation, ggf. dann mit Anlage eines vorübergehenden künstlichen Darmausgangs zur Folge haben kann
  • Nachblutung, Bluttransfusion (AIDS, Virushepatitis)
  • Wundinfekt
  • Verletzung von Nachbarstrukturen wie z. B. Milz oder Harnleiter


Zugang zum Operationsgebiet – „Laparoskopisch oder offen“

Während bis vor wenigen Jahren die Operation bei Dickdarmkrebs immer über einen großen Bauchschnitt („offene Operation“) vorgenommen werden musste, ist heute nachgewiesen, dass auch bei der Tumorerkrankung des Dickdarmes in geübter Hand die minimalinvasive = laparoskopische Operation (sog. Schlüssellochchirurgie) gleichwertig der „offenen Operation“ ist. Vorteile des minimalinvasiven Zugangs sind vor allem für die Zeit unmittelbar nach der Operation nachgewiesen (kürzerer Krankenhausaufenthalt, geringerer Blutverlust, früheres Einsetzen der normalen Darmfunktion etc.). Weit wichtiger als diese Vorteile ist die Erfahrung des Operateurs und des behandelnden Krankenhauses mit der Erkrankung (z. B. erkennbar an der Anzahl behandelter Dickdarmtumorpatienten). Ein weiterer bekannter Vorteil dieser Technik liegt in dem deutlich selteneren Auftreten von Narbenbrüchen nach minimalinvasiver Operation im Vergleich zu der „offenen Operation“. Aus diesen Gründen ist die laparoskopische Technik in der Mindener Klinik das Standardverfahren in der Behandlung des Dickdarmkrebses.

Wie ist der praktische Ablauf vor, während und nach der Operation (Perioperativer Ablauf)?
Vor der Operation muss in der Regel schon vor einer Aufnahme in dem Krankenhaus die Diagnose durch eine Dickdarmspiegelung gestellt werden, ein weiterer Dickdarmtumor ausgeschlossen werden und durch Sonographie oder Computertomographie sowie eine Röntgenaufnahme der Lunge das Vorliegen von Absiedlungen in Leber und Lunge überprüft werden. Des Weiteren muss die Operationsfähigkeit geprüft werden. Anschließend kann dann der Operationstermin festgelegt werden. In der modernen Dickdarmchirurgie wird das so genannte „Fast Track Konzept“ angewandt. Dies bedeutet, dass keine Darmspülung vor der Operation notwendig ist, kurz vor der Operation ein „Rückenmarkskatheter“ gelegt wird und unmittelbar nach der Operation wieder mit der Aufnahme von Nahrung begonnen und der Patient frühzeitig aus dem Bett mobilisiert wird. Dies setzt eine optimale Schmerzbehandlung voraus. Auf Drainagen und „Schläuche“ wird in der Regel verzichtet. Bei der Mehrzahl der Patienten führt dieses Vorgehen zu einer wesentlich schnelleren Genesung, als eine traditionelle Nachbehandlung.

Enddarmkrebs
Die aktuelle Behandlung des Enddarmkrebses unterscheidet sich in mehrfacher Hinsicht von der des Dickdarmkrebses. Alle Patienten mit einem Enddarmkrebs sollten in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vor Therapiebeginn besprochen werden, in der dann gemeinsam das optimale Therapiekonzept für den Patienten festgelegt wird, um es anschließend mit dem Patienten zu besprechen.

Bei der Mehrzahl der Patienten liegt zum Zeitpunkt der Diagnose ein Tumorstadium vor, bei dem zunächst über mehrere Wochen eine kombinierte Strahlen- und Chemotherapie vorgenommen wird, die häufig zu einem wesentlichen Rückgang der Tumorgröße führt. Anschließend wird dann eine Operation mit Entfernung des Tumors sowie seines Lymphabflussgebietes vorgenommen. Die Weiterentwicklung der Operationstechnik hat im letzten Jahrzehnt zu einem der entscheidenden Fortschritte in der Behandlung des Enddarmkrebses geführt. Chirurgen, die in exakter Form die so genannte TME-Technik (Präparation in der so genannten mesorektalen Hüllfaszie nach Jonnesco) anwenden (Abb. 2), sehen bei ihren Patienten in weniger als 10% ein Wiederauftreten des Tumors an ihrem Entstehungsort, während diese Zahl früher im Extremfall bei 30-40% lag. Damit stellt gerade beim Enddarmkrebs die Expertise des Operateurs einen der entscheidenden Prognosefaktoren für einen Patienten mit einem Enddarmkrebs dar.

Die Operation kann bei entsprechender Erfahrung und unter bestimmten Voraussetzungen minimalinvasiv (Schlüssellochtechnik) oder aber „offen“ vorgenommen werden.

Abb. 2


Bei wenigen Patienten liegt zum Zeitpunkt der Diagnose ein so frühes Tumorstadium vor, dass der Enddarm nicht entfernt werden muss, sondern der Tumor durch den Darmausgang aus der Darmwand ausgeschnitten werden kann, was einen deutlich kleineren operativen Eingriff darstellt. Diese Situation stellt jedoch eine seltene Ausnahme dar.

Auf der anderen Seite gibt es wenige Patienten, bei denen zum Zeitpunkt der Operation ein Tumor vorliegt, der in ein Nachbarorgan eingewachsen ist. Hier ist in der Regel eine Strahlen- und Chemotherapie mit anschließender Entfernung des Enddarms und des benachbarten Organs erforderlich. Ein solcher Eingriff sollte nur in einer Klinik vorgenommen werden, in denen alle notwendigen Fachbereiche vorgehalten werden.

Damit hängen die Entscheidungen, welche Behandlungsschritte beim Enddarmkrebs eingeschlagen werden, von zwei Untersuchungen ab, die die Lokalisation und das Ausmaß des Tumors an seinem Entstehungsort vor Behandlungsbeginn bestimmen: die Rektoskopie, die den Abstand vom Darmausgang ausmisst (Abb. 3a), und die Endosonographie (Abb. 3b), die die Eindringtiefe des Tumors am Entstehungsort untersucht. Manchmal muss die Endosonographie durch eine so genannte Magnetresonanztomographie (MRT) ergänzt werden. Weitere notwendige Untersuchungen stellen fest, ob Leber und Lunge frei von Absiedlungen (Metastasen) sind.

Abb. 3


Abb. links: Bestimmung des Tumorabstandes vom Darmausgang durch starre Rektoskopie
Abb. rechts: Bestimmung der Eindringtiefe des Tumors in die Enddarmwand durch Endosonographie

Künstlicher Darmausgang
Für den Patienten stellt sich bei sehr nah am Schließmuskel gelegenen Tumoren die Frage, ob der Schließmuskel bei der Operation erhalten werden kann und damit ein dauerhafter künstlicher Darmausgang vermieden werden kann. Hierzu muss bei einem Teil der Patienten ein vorübergehender Darmausgang (protektives Stoma) angelegt werden, um die Nahtverbindung (Anastomose) zu schützen. Bei diesen Patienten kann der künstliche Darmausgang durch einen kleinen operativen Eingriff wieder zurück verlagert werden. Die Entscheidung, ob der Schließmuskel erhalten werden kann, hängt davon ab, ob bei der Messung mit einem starren Rektoskop (Enddarmspiegelung) der Tumor mehr als 4-5 cm vom Darmausgang (Anokutanlinie) entfernt ist. Tumoren, die mit ihrem Unterrand unterhalb dieser Grenze liegen, erfordern eine Amputation des Schließmuskels.

Operationsrisiken

  • gestörte Heilung der zusammengefügten Darmenden (bei ca. 7-15% der Operationen) mit der Gefahr der Bauchfellentzündung (Anastomoseninsuffizienz mit Peritonitis und Sepsis), was eine erneute Operation, ggf. dann mit Anlage eines vorübergehenden künstlichen Darmausgangs zur Folge haben kann
  • Nachblutung, Bluttransfusion (AIDS, Virushepatitis)
  • Wundinfekt
  • Verletzung von Nachbarstrukturen wie z. B. Milz oder Harnleiter
  • Potenzstörungen, Harnentleerungsstörungen


Für alle Operationen beim Enddarmkrebs gilt, dass es sich um sehr anspruchsvolle Eingriffe handelt, die neben einer guten Expertise der Kooperationspartner in der Strahlentherapie und der Onkologie vor allem auch eine große Erfahrung des Operateurs in den modernen Operationstechniken beim Enddarmkrebs erfordern.