Ohrgeräusche / Schwindel / Durale Arteriovenöse Fisteln

Viele Menschen leiden unter Schwindel oder Ohrgeräuschen. Letztere Symptome können in Form eines Pfeifens, jedoch auch als pulssynchrones Ohrgeräusch vorkommen. Diese Beschwerden können viele Ursachen haben und unter Umständen nicht erklärt werden. Sie können jedoch auch durch Kurzschlussverbindungen zwischen Arterien und Venen (Fisteln), gutartige stark durchblutete Tumore im Mittelohr (Paragangliom) oder durch Einengungen der Halsschlagader bedingt sein.

Zumeist reicht ein MRT zum Nachweis/Ausschluss behandlungsbedürftiger oder behandelbarer Ursachen aus. Dieses MRT sollte jedoch mit bestimmten technischen Voraussetzungen und Untersuchungssequenzen von erfahrenen Neuroradiologen durchgeführt werden.

Eine häufige Ursache ist eine Kurzschlussverbindung von Gefäßen an der Hirnhaut (durale AV-Fistel). Ursächlich kann beispielsweise ein Unfall oder eine stattgehabte Hirnvenenthrombose sein. Durale AV-Fisteln sind in der Regel gut neuroradiologisch zu behandeln; erforderlich ist dies aber nicht in jedem Fall. Nur wenn es zu einem Rückstau von Blut zum Gehirn kommt, muss man aus medizinischer Sicht zwingend eine Therapie durchführen, da das Risiko einer Hirnblutung besteht. Ob solch ein Rückstau besteht, lässt sich am besten durch eine Katheterangiographie feststellen.

Hirnaneurysmen

Die Blutgefäße des Gehirns wie auch im weiteren Körper können Aussackungen entwickeln, sogenannte Aneurysmen. Aneurysmen entwickeln sich meistens durch eine Schwachstelle der Gefäßwand. Im Laufe der Jahre kann sich aus einer Schwachstelle ein Aneurysma entwickeln. Dies geschieht besonders häufig dort, wo sich Gefäße aufzweigen, da es dort zu einer Teilung des Blutstromes und zu einer zusätzlichen Belastung für die Gefäßwand kommt. Zusätzlich wird die Erkrankung durch Faktoren wie Bluthochdruck oder Rauchen begünstigt. Häufig treten solche Aneurysmen spontan auf; es gibt jedoch auch familiär gehäuft auftretende Formen. Bei Patienten mit mehr als zwei Aneurysmen sollten Verwandte ersten Grades mittels MRT untersucht werden. Gleiches gilt, wenn bei zwei oder mehr erstgradig Verwandten ein Aneurysma nachgewiesen wurde oder bei eineiigen Zwillingen, bei dem ein Zwilling ein Aneurysma hat. 

Nicht jedes Aneurysma muss behandelt werden. Ob eine Behandlung erforderlich ist, hängt von vielen Faktoren ab. Nicht nur die Größe und Lage des Aneurysmas spielen eine Rolle, sondern auch die äußere Form. Um eine umfassende Beratung zu ermöglichen, ist häufig eine zusätzliche Untersuchung mit dem genauesten technischen Verfahren, der Katheterangiographie, notwendig – diese ist nach wie vor der Goldstandard in der Untersuchung von Aneurysmen.

Die Wahrscheinlichkeit, ob ein Aneurysma platzt, hängt von der Lage und Form des Aneurysmas ab. Aneurysmen an Arterien, die das Kleinhirn versorgen, bluten schon mit geringeren Größen, als zum Beispiel Aneurysmen an der inneren Halsschlagader. Gleiches gilt für Aneurysmen an der vorderen Hirnschlagader. Generell kann man von einem Blutungsrisiko von zwei bis vier Prozent jährlich ausgehen. Deshalb spielt das Lebensalter bei der individuellen Beratung zu einer möglichen Behandlung eine wichtige Rolle.

Kommt es zu einer Blutung aus einem Aneurysma, verschließt sich das Leck in aller Regel zügig von selbst durch die Ausbildung eines Blutgerinnsels. Geschieht dies nicht, gelangen die Patienten meist nicht mehr in eine Klinik. Der häufigere Fall ist aber die Blutung mit anschließendem spontanen Verschluss des Aneurysmas. Das Blut gelangt in den sogenannten Subarachanoidalraum (mit Hirnwasser (Liquor) gefüllter Raum zwischen Hirnhaut und Hirnoberfläche); die Blutung wird deshalb Subarachnoidalblutung genannt. Die Symptome des Patienten reichen hierbei von starken Kopfschmerzen („wie noch nie“) mit Schwindel und Übelkeit bis zum sofortigen Koma. Die Gefahr, dass es zu einer weiteren Blutung kommt, ist in den ersten Tagen nach erlittener Subarachnoidalblutung sehr hoch. Da diese Nachblutung häufig nicht überlebt wird, ist die Behandlung des Aneurysmas erforderlich. Der Patient wird zunächst diagnostisch angiographiert. Anschließend erfolgt die Besprechung des Falles mit den Kollegen aus der Klinik für Neurochirurgie / Neurologie und Festlegung der besten Behandlung. 

Bei der Aneurysmabehandlung mit Coils (Platinspiralen) wird das Aneurysma minimalinvasiv von „innen“ durch die Blutgefäße hindurch behandelt. Der Patient liegt in Vollnarkose; dies nicht, weil Schmerzen entstehen könnten, sondern um jedwede Bewegung des Patienten während der Behandlung auszuschließen. Der Zugang erfolgt durch die Beinschlagader, knapp unterhalb der Leiste. Mit einem dünnen Schlauch (Katheter) wird das Aneurysma sondiert. Durch diesen werden mehrere Platinspiralen in das Aneurysma eingelegt. Das führt im Idealfall zu einer Füllung des Aneurysmas mit Platinspiralen von circa 40 bis 50 Prozent und hierdurch zu einer Verlangsamung des Blutstromes im Aneurysma. Es bildet sich dadurch ein stabiler Komplex aus Platinspiralen und organisiertem Blut. Das Aneurysma ist dann aus der Blutzirkulation ausgeschaltet. 

Coils werden ständig weiterentwickelt und sind bei uns in über 200 verschiedenen Formen und Materialien auf Lager; stets nach aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen zusammengestellt. Ideal für ein „reines“ Coiling ist, wenn das Aneurysma dem Blutgefäß schmal aufsitzt, also im weitesten Sinne tropfenförmig ist. Dann sind die Coils stabil im Aneurysma zu verankern. Ist die Kontaktfläche des Aneurysmas breiter, kann es sinnvoll sein, einen Stent einzusetzen, um die Kontaktfläche künstlich zu verengen und die Coils im Aneurysma zu stabilisieren. Stents gibt es ebenfalls in vielen verschiedenen Formen und Arten. 

Für manche Aneurysmen ist die Behandlung mit einem sogenannten Flow-Diverter („Flussteilern“) sinnvoll. Hierbei handelt es sich um einen Stent mit sehr enger Maschendichte. Dies führt dazu, dass der Blutstrom kaum mehr in das Aneurysma gelangt. Durch die geänderten Fluss- und Druckverhältnisse gerinnt das Blut im Aneurysma, welches dann im Laufe von Monaten schrumpft. 

Eine andere Behandlungsmethode, die in einigen Fällen sinnvoll sein kann, sind Flussteiler im Aneurysma (sogenannte WEB-Device). Bei diesem Verfahren werden nicht mehrere Coils in das Aneurysma eingelegt, sondern ein einzelnes Implantat, das den Blutstrom ebenfalls aus dem Aneurysma leitet.

Arteriovenöse Malformationen (AVM) des Gehirns

Arteriovenöse Malformationen des Gehirns sind Gefäßmissbildungen, die aus einem Knäuel von Gefäßen bestehen. Ob diese Missbildungen angeboren sind oder sich im Laufe des Lebens entwickeln, ist noch nicht abschließend geklärt. Genau wie bei Hirnhautfisteln (s.o.) kommt es auch bei AVMs zu einer Kurzschlussverbindung zwischen Arterien und Venen. Hierdurch lastet auf dem venösen Niederdrucksystem ein deutlich zu hoher Druck. Das kann im Verlauf von Jahren zur zunehmenden Aufweitung der Gefäße und zu (wiederkehrenden) Blutungen führen. Zudem fließt mehr Blut durch die AVM als durch das umgebende Hirngewebe, da der Widerstand in der Kurzschlussverbindung geringer ist. Die Erhöhung des Blutflusses kann zur Bildung von Aneurysmen führen (sogenannte flussassoziierte Aneurysmen). 

Während man früher eher dazu riet, eine AVM zu behandeln, auch wenn diese bis dahin nicht geblutet hatte, ist man heutzutage zurückhaltender. Heute werden häufig nur flussassoziierte Aneurysmen mit kleinen Platinspiralen aus der Zirkulation ausgeschaltet. Generell bestehen die Behandlungsoptionen aus einer Operation, einer Ausschaltung durch uns Neuroradiologen mittel minimalinvasiver Verklebung, die Strahlentherapie oder eine Kombination der Verfahren. Hat die AVM erst einmal zu einer Blutung geführt, muss eine Therapie erfolgen. In unserer Klinik besteht eine enge Zusammenarbeit zwischen Neurochirurgen, Neurologen und Neuroradiologen, welche gemeinsam die Indikation für die optimale Behandlung stellen.

Gefäßerweiternde oder gefäßeröffnende Maßnahmen im arteriellen System

Ablagerungen und Verkalkungen in den Arterien aufgrund von Bluthochdruck, hohem Blutzucker oder zu hohen Blutfetten (auch genannt als „periphere arterielle Verschlusskrankheit“ – pAVK) führen zu Engstellen und Gefäßverschlüssen, welche je nach Lokalisation verschiedene Symptome hervorrufen können. Treten diese Engstellen und Gefäßverschlüsse in den Becken- oder Beinarterien auf, kann es zur sogenannten Schaufensterkrankheit (Claudicatio intermittens) kommen. Hierbei treten nach einer gewissen Gehstrecke Schmerzen in den Beinen auf, da die Durchblutung vor allem bei Muskelarbeit der Beine nicht ausreicht.  Der Schmerz hört erst auf, wenn man stehen bleibt und der Sauerstoffbedarf des Beins sinkt (Zur Namensgebung: Um die Krankheit zu kaschieren, haben die Betroffenen häufig so getan, als würden sie interessiert die Schaufenster von Geschäften betrachten und deshalb stehen bleiben). Ist die Engstelle so ausgeprägt, dass der Blutfluss auch bei Ruhe nicht genügt, um die Muskulatur des Beins ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen zu versorgen, tritt ein Ruheschmerz auf. Darüber hinaus können kleine Hautwunden schnell zu einer dauerhaft offenen Stelle am Bein führen. Dieser Zustand ist bedrohlich und kann im schlimmsten Falle leider mit einer Amputation enden.

Als Therapie dieser Engstellen oder Gefäßverschlüssen kann man diese mittels Ballons aufdehnen (Ballonangioplastie) oder mit Stents (kleinen Drahtröhrchen) versorgen (Stentangioplastie). Tritt ein Gefäßverschluss akut auf (meist durch Gerinnsel, die sich an anderer Stelle ablösen und mit dem Blutstrom in die Beinarterien getragen werden) mit akuter Gefährdung der ganzen Extremität, können die Gerinnsel mechanisch geborgen werden (Thrombektomie) oder mittels Gerinnsel-auflösender Medikamente aufgelöst werden (lokale Fibrinolyse).

Nicht nur die Becken- und Beinarterien sind von der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit betroffen. Prinzipiell können die Ablagerungen in allen arteriellen Regionen auftreten. Bei Ablagerungen in den Nierenarterien kann es zu einem nicht einstellbaren Bluthochdruck und zu einer langsamen Zerstörung des Organs kommen. Bei Ablagerungen in den Eingeweidearterien können eventuell Bauchschmerzen nach den Mahlzeiten auftreten. Ablagerungen in den hirnversorgenden Arterien können zu einem Schlaganfall oder neurologischen Symptomen führen. Auch diese zugrunde liegenden Gefäßveränderungen können mittels Stentangioplastie behandelt werden.

Interventionelle Schlaganfallbehandlung (mechanische Thrombektomie)

Die „periphere arterielle Verschlusskrankheit“ (pAVK) der hirnversorgenden Arterien mit Ablagerungen und Engstellen sind der Risikofaktor für den Schlaganfall. Aber auch Herzrhythmusstörungen (v.a. Vorhofflimmern), die nicht behandelt werden können zur Gerinnselbildung führen, welche im schlimmsten Fall in die hirnversorgenden Arterien gelangen und so einen Schlaganfall auslösen. Wenn die Gerinnsel/Ablagerungen mit dem Blutstrom in die Hirnarterien getragen werden und diese verschließen ist Eile geboten, um drohende Spätfolgen als Folge des Schlaganfalls (Lähmungen und Behinderungen, Tod) zu verhindern. Ziel ist es, die Durchblutung des Hirns so schnell es geht wiederherzustellen. Mittels Katheterverfahren können die Gerinnsel und Ablagerungen aus den Hirnarterien entfernt werden, um die Blutversorgung des Gehirns mit Sauerstoff wiederherzustellen. Große Studien haben gezeigt, dass diese Verfahren im Vergleich zur medikamentösen Thrombolyse sehr gute Ergebnisse liefern.

Gefäßverschließende Maßnahmen (Embolisation) bei Blutungen

Bei Blutungen, die unter Umständen auch schnell lebensbedrohlich werden können, ist häufig eine radiologische Intervention mittel der Wahl. Die Blutungsquelle wird über kleine Gefäßkatheter in Schlüssellochtechnik von innen sondiert und mit verschiedenen Methoden verschlossen. Als Beispiele von behandelbaren Blutungen sind hier durch ein Trauma bedingte Blutungen (z.B. bei Verletzungen der Nieren, Milz oder Leber) oder auch Spontanblutungen bei Einnahme von Gerinnungshemmern zu nennen (z.B. Blutung eines Magengeschwürs, Darmblutungen oder Nasenbluten).

Leberinterventionen

Die Leber als zentrales Organ des Stoffwechsels nimmt für die interventionelle Radiologie eine besondere Rolle ein, da viele Veränderungen oder Erkrankungen interventionell zu behandeln sind. Primäre Lebertumore oder Lebermetastasen können transarteriell behandelt werden. So kann bei Metastasen oder Tumoren die Chemotherapie zusammen mit gefäßverschließenden Partikel direkt in die Tumore eingebracht werden (transarterielle Chemoembolisation – TACE) oder auch radioaktive Partikel anstatt der Chemotherapie direkt transarteriell eingebracht werden (selektive interne Radiotherapie – SIRT) – quasi als Bestrahlung von innen. Metastasen oder Lebertumore können auch CT-gesteuert perkutan (also mittels Sonden direkt durch die Haut) mittels Strom behandelt werden. Durch die Stromimpulse erhitzen sich die Sonden in den Tumoren/Metastasen und das angrenzende Tumorgewebe wird verkocht und abgetötet (Radiofrequenzablation – RFS, Mikrowellenablation- MWA).

Sollte eine Leberoperation mit Entfernung eines Teils der Leber notwendig sein (Leberteilresektion), kann der Teil der Leber, der im Körper verbleibt schon vor der Operation zum Wachstum anregt werden, um ihn so auf die Zeit nach der Operation vorzubereiten. Bei der sog. Pfortaderembolisation werden gefäßverschließende Materialien in die Pfortaderäste, des Teils der Leber, welcher entfernt werden soll eingebracht, damit der Teil, welcher im Körper verbleiben soll, mehr Blut bekommt. Das Blut wird somit gezielt umgelenkt. Die vermehrte Durchblutung regt die Leber zum Wachstum an.

Im Fall einer Leberzirrhose mit Bauchwassersucht (Aszites) oder auch akuten Blutungen von erweiterten Umgehungskreisläufen, beides (Aszites und Umgehungskreisläufe) hervorgerufen durch einen hohen Druck im Pfortadersystem, kann eine Verbindung zwischen den systemischen Venen (Hohlvenensystem) und Pfortader geschaffen werden, um diesen hohen Druck zu senken. Diese Verbindung wird durch die interventionelle Radiologie innerhalb der Leber mittels Stent angelegt (transjugulärer portosystemischer Stent-Shunt – TIPSS). Meist kann so eine akute Blutung gestoppt und die Bauchwassersucht verbessert werden.

Interventionelle Behandlung von Gefäßmissbildungen (arteriell und venös)

Gefäßmissbildungen sind meist angeborenen Missbildungen von Arterien, Venen oder Lymphgefäßen oder aus Kombinationen dieser drei Gefäßarten. Die Gefäßstrukturen bilden chaotisch Gefäßknäuel. Häufig sind Schmerzen das Hauptsymptom, es können jedoch auch bedrohliche Folgeerkrankungen wie Lungenembolien (durch Gerinnselbildung innerhalb der Missbildung) oder nicht heilende Wunden auftreten. In vielen Fällen können diese Missbildungen interventionell behandelt werden, indem man die beteiligten Gefäße verschließt. Leider ist die Behandlung langwierig und benötigt in der Regel mehrere Therapiesitzungen.

Behandlungen von Erweiterungen und Erkrankungen der Hauptschlagader (endovaskuläre Aortenreparatur – EVAR)

Die Erweiterung der Hauptschlagader (Aortenaneurysma) birgt das Risiko eines plötzlichen Risses des Gefäßes mit lebensbedrohlicher Blutung in den Bauchraum. Dieses Platzen der Aorta geht mit einer hohen Sterblichkeit einher. Um diesem Risiko vorzubeugen sollte die erweiterte Aorta ab einer gewissen Ausdehnung behandelt werden. Neben einer offenen Operation kann als Alternative die Aorta minimalinvasiv über jeweils einen kleinen Zugang in der Leiste mittels einer Endoprothese repariert werden, wenn gewisse Voraussetzungen erfüllt sind.

Myomembolisation bei Gebärmuttermyomen

Diese gutartigen Tumore der Gebärmutter bleiben überwiegend symptomlos. Jedoch können starke Schmerzen und verstärkte Blutungen zu einer deutlichen Belastung der betroffenen Frauen führen. Neben der Operation durch den Gynäkologen kann als Alternative die Embolisation, also das Einbringen von gefäßverschließenden Partikeln in die myomversorgenden Arterien, durchgeführt werden. Der Vorteil der Embolisation liegt in der minimalen Invasivität, ohne nötige Bauchschnitte, den assoziierten Risiken und anatomischen Schädigungen. Durch die verminderte Durchblutung nach der Embolisation schrumpfen die Myome. Dies führt meist zu der gewünschten Behandlung der Symptome. In den ersten Tagen nach Embolisation kann es zu Schmerzen und auch leichten Schmierblutungen kommen. Diese Symptome gehen jedoch in der Regel rasch zurück.

Embolisation bei der gutartigen Prostatavergrößerung

Bei der sehr häufigen Erkrankung der gutartigen Vergrößerung der Prostata (benigne Prostatahyperplasie) kommt es durch die Einengung der Harnröhre zu Symptomen wie häufigem Harndrang (u.a. nachts), schwachem Urinfluss und dem Gefühl der unvollständigen Entleerung. Seit einigen Jahren hat sich die Embolisation der Prostataarterien als relativ nebenwirkungsarme und von den klinischen Resultaten sehr gute Alternative zur Operation etabliert. Die Prostataarterien werden mittels kleiner Partikel verschlossen. Durch die verminderte Durchblutung des Organs schrumpft dieses und die Symptome werden vermindert oder verschwinden ganz.

Gefäßerweiternde oder gefäßeröffnende Maßnahmen im venösen System

Stattgehabte tiefe Beinvenenthrombosen führen meist zu Vernarbungen der Venen mit Zerstörung der Venenklappen und/oder narbigen Venenverschlüssen. Durch diese Veränderungen wird die Entstehung des postthrombotischen Syndroms begünstigt. Hierbei kommt es zu einer chronischen Stauung des Blutes im betroffenen Bein. Symptome sind: Stauungsgefühl, Beinschwellung, Hautveränderungen bis hin zum Strauungsulcus mit offenen Stellen. Als Therapieversuch kann man die verschlossenen oder verengten Venen aufdehnen (Ballonangioplastie) oder mittels Stentimplantation behandeln (Stentangioplastie), um den Abstrom des Blutes aus dem Bein zu verbessern und die Symptome zu vermindern. Auch wird aktuell versucht, die akute Thrombose mittels interventioneller Verfahren zu therapieren:  Das Blutgerinnsel soll im akuten Stadium entfernt werden und die Vene wird mittels Stent offengehalten werden, sodass eine chronische Stauung des Blutes verhindert werden soll.

Bei Tumorerkrankungen (z.B. beim Lungenkrebs) kann es durch den Tumor oder Metastasen dazu kommen, dass die obere Hohlvene komprimiert wird. Bei dieser sogenannten oberen Einflussstauung kann das Blut aus der Kopf-Hals-Region und den Armen nicht zum Herzen zurückfließen. Dieser Zustand ist für die Betroffenen sehr quälend. Symptome sind: Luftnot, Schwellungen von Kopf und Hals, neurologische Symptome bis zum Koma. Als Therapie kann interventionell ein Stent zur Wiedereröffnung der oberen Hohlvene und Beschwerdelinderung gelegt werden (palliative Maßnahme). Die Betroffenen verspüren in der Regel sofort eine Linderung der Symptome nach Einbringen des Stents.